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◆診療予約・お申し込み


予診表は、診療のための大切な参考資料です。
プライバシーは厳守いたしますので、できるだけ正確に記入して下さい。
*印は、必須項目です。ご記入いただきますようお願いいたします。
*お名前
*ご住所
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お勤め先
電話番号(お勤め先)

1 どうなさいましたか ムシ歯の治療をしたい 歯ならぴを治したい
義歯を入れたい 検査をしてほしい 歯の清掃をしてはしい
2 当院へは はじめて 前に来た 位前
紹介されてきた(ご紹介者名:
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3 どこがお痛みですか
右上 上前 左上
右下 下前 左下
歯肉
4 治療に当たってのご希望、ご質問
5 治療内容・費用についてご希望がございましたらご記入下さい 保険のきく範囲でなおしたい
なるべく保険で一部自費でもかまわない
最も良い材料と方法でなおしたい
6 診療費について 予め概算を聞いておきたい その必要はない
7 ご来院について 頃行きたい
8 ご連絡について メールでは十分に説明できない場合に電話による連絡を差し上げてもよろしいですか?
YES NO

当院にて診療をご希望の方は、折り返しメールにてお返事申し上げます。なお、予診表に関わらず、歯に関する心配事、ご相談があれば、4番にご記入の上お問い合わせ下さい。可能な限りお応えいたします。



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